FICHA DE INSCRIPCIÓN
ESCUELA DE VACACIONES DE SEMANA SANTA 2026

Nombre y apellidos del niño/a:

Fecha de nacimiento del niño/a:
01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025

Edad:

Nº de hermanos/as:

Edades:

Dirección:

Municipio:

C.P. :

Nombre y apellidos madre/tutora:

D.N.I. :

Estado Civil :

Tlf. móvil:

Otros tlfs. (trabajo, familiares,...):

Correo electrónico:

Nombre y apellidos padre/tutor:

D.N.I. :

Estado Civil :

Tlf. móvil:

Otros tlfs. (trabajo, familiares,...):

Correo electrónico:

¿Quién vendrá a recoger al niño/a?: Indicar nombre y parentesco: Abuelo/a, tío/a, otra persona.

Marcar centro de preferencia:

CEIP San JoséCEIP Tierno Galván

Se requiere utilización de horario:

Matinal (8:00-9:00 horas)
Vespertino (14:00-15:00 horas)

D./Dª con D.N.I. nº

Adjuntar con esta inscripción la documentación acreditativa de la situación laboral de los padres, que podrá ser de entre los siguientes:

□ Cabecera de la última nómina, ó bien
□ Informe de vida laboral actualizado, ó bien
□ Certificado de empresa indicando la situación laboral del trabajador/a, ó bien
□ Fotocopia del último recibo pagado a la Seguridad Social (si es autónomo), ó bien
□ Certificación de estar realizando curso del SEF (si procede)

Adjuntar Documentación madre/tutora
Adjuntar Documentación padre/tutor

DECLARO, bajo mi responsabilidad:

- Que son ciertos cuantos datos figuran en la presente ficha de inscripción, así como en la documentación adjunta.
- Que mi situación laboral durante el periodo de realización de la escuela de Semana Santa es de alta en la Seguridad Social o bien que
estoy realizando un curso de formación.
- Que estoy informado/a que este servicio está cofinanciado por el Fondo Social Europeo Plus y me comprometo a facilitar los datos que
me sean requeridos en un futuro inmediato.

Como madre/padre/tutor AUTORIZO a mi hijo/a a asistir a la actividad de referencia, de acuerdo con las condiciones establecidas en la convocatoria, así mismo, autorizo al Ayuntamiento de Totana, a la entidad contratada para la realización de la actividad y a cualquier medio de comunicación para que realicen difusión de su imagen y/o testimonio, respetando siempre los límites legales establecidos y recogidos en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPD).. En el caso de la no conformidad póngase en contacto con la entidad.

Fdo.:    Fecha: de de 2026

Mediante la cumplimentación y firma de este documento, el interesado acepta y autoriza expresamente que sus datos personales sean tratados en la forma Y CON LAS LIMITACIONES Y DERECHOS QUE RECOGE la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.

FICHA MÉDICA DEL MENOR

Complete todas las casillas, aunque la respuesta sea negativa. Marque con una "X". Es importante que sea sincero/a para que podamos darle la mejor respuesta al participante.

DATOS SOCIOSANITARIOS

¿TIENE LAS VACUNAS PERTINENTES?

SÍNO
ESPECIFIQUE TIPO:

Alérgico/a a MEDICAMENTOS

SÍNO
ESPECIFIQUE TIPO:

ALERGIAS ambientales

SÍNO
ESPECIFIQUE TIPO:

AFECCIONES frecuentes

SÍNO
ESPECIFIQUE TIPO:

Sigue TRATAMIENTO durante el servicio

SÍNO
ESPECIFIQUE TIPO:

DATOS NUTRICIONALES

CELIACO

SÍNO
ESPECIFIQUE los alimentos que NO PUEDE TOMAR:

DIABÉTICO

SÍNO
ESPECIFIQUE los alimentos que NO PUEDE TOMAR:

ALERGIAS ALIMENTARIAS

SÍNO
ESPECIFIQUE los alimentos que NO PUEDE TOMAR:

OTRAS DIETAS ESPECÍFICAS

SÍNO
ESPECIFIQUE los alimentos que NO PUEDE TOMAR:

DATOS FÍSICOS

Puede realizar cualquier actividad física con normalidad

SÍNO
En caso de existir alguna limitación, ESPECIFIQUE cuál y su causa:

DATOS del DESARROLLO

Sufre algún tipo de TRASTORNO DEL DESARROLLO (TEA, TDAH, ETC)

SÍNO
ESPECIFIQUE CUÁL:

OTROS DATOS DE INTERÉS QUE DESEE CONTAR:

Declaro bajo mi responsabilidad la veracidad de estos datos

FIRMA padre/madre y/o tutor/a:    Fecha: de de 2026

DATOS DEL PARTICIPANTE EN EL PROGRAMA (MADRE)

APELLIDOS:

NOMBRE:

NIF:

Fecha de nacimiento de madre/tutora:
01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 19551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010

Telefono:

Domicilio:

Municipio:

CP:

GÉNERO:

MasculinoFemenino

SITUACION LABORAL (solo se puede marcar una opción):

Persona InactivaPersona desempleada, incluida de larga duraciónPersona con empleo, incluida la que trabaja por cuenta propia

NIVEL EDUCATIVO (Solo se puede marcar una opción):

Persona analfabeta (no tiene ninguna titulación acabada)
CINE 0: Infantil
CINE 1: Enseñanza Primaria
CINE 2: Primer ciclo de enseñanza secundaria. (1º, 2º,3º ESO)
CINE 3: Segundo ciclo de enseñanza secundaria. 4º ESO, FP básica (1º y 2º), FP grado Medio.)
CINE 4: Post secundaria. Bachillerato.
CINE 5: Terciaria o ciclo corto
CINE 6: Licenciatura o equivalente
CINE 7: Maestría o equivalente
CINE 8: Doctorado o equivalente

OTRAS CONDICIONES

Persona con discapacidad:

SINO

Persona nacional de terceros países:

SINO

Persona de origen extranjero:

SINO

Persona perteneciente a minoría (incluidas la comunidades marginadas, como la población romaní):

SINO

Persona sin hogar o afectada por la exclusión en materia de vivienda:

SINO

Nombre y DNI/NIE:

En Totana, a de de 2026

DATOS DEL PARTICIPANTE EN EL PROGRAMA (PADRE)

APELLIDOS:

NOMBRE:

NIF:

Fecha de nacimiento de padre/tutor:
01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 19551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010

Teléfono:

Domicilio:

Municipio:

CP:

GÉNERO:

MasculinoFemenino

SITUACION LABORAL (solo se puede marcar una opción):

Persona InactivaPersona desempleada, incluida de larga duraciónPersona con empleo, incluida la que trabaja por cuenta propia

NIVEL EDUCATIVO (Solo se puede marcar una opción):

Persona analfabeta (no tiene ninguna titulación acabada)
CINE 0: Infantil
CINE 1: Enseñanza Primaria
CINE 2: Primer ciclo de enseñanza secundaria. (1º, 2º,3º ESO)
CINE 3: Segundo ciclo de enseñanza secundaria. 4º ESO, FP básica (1º y 2º), FP grado Medio.)
CINE 4: Post secundaria. Bachillerato.
CINE 5: Terciaria o ciclo corto
CINE 6: Licenciatura o equivalente
CINE 7: Maestría o equivalente
CINE 8: Doctorado o equivalente

OTRAS CONDICIONES

Persona con discapacidad:

SINO

Persona nacional de terceros países:

SINO

Persona de origen extranjero:

SINO

Persona perteneciente a minoría (incluidas la comunidades marginadas, como la población romaní):

SINO

Persona sin hogar o afectada por la exclusión en materia de vivienda:

SINO

Nombre y DNI/NIE:

En Totana, a de de 2026

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