FICHA DE INSCRIPCIÓN ESCUELA DE VACACIONES DE VERANO 2026

DATOS DEL NIÑO/A

Nombre y Apellidos:

Fecha de Nacimiento:
Edad:

Curso:

Colegio:

DATOS DEL RESPONSABLE DEL MENOR PADRE, MADRE O TUTOR/A

Nombre y apellidos:

NIF:

Dirección (completa del domicilio familiar):

Teléfono de localización permanente:

Telf1
Telf2

Email:

INFORMACIÓN IMPORTANTE:

¿El niño tiene permiso para irse solo?
SI NO

En caso de no poder irse solo/a, escribir el nombre de quien vendrá a recogerlo

*Este servicio no dispone de Aula Abierta

MARCAR PERIODOS

1ª Quincena de Junio (23-30 de junio

1ª Quincena de Julio (01-15 julio)

2ª Quincena de Julio (16-31 julio)

1ª Quincena de Agosto (1-14 agosto)

Periodo matinal: de 8:00h a 9:00h (incremento en la cuota de 20€/quincena)

Periodo Vespertino: De 14:00h a 15:00h (incremento en la cuota de 20€/quincena)

MARCAR COLEGIO DE PREFERENCIA

CEIP Santiago

CEIP La Cruz

Paretón - Cantareros

indiferente

¿SABE NADA SIN AYUDA?

SI

NO

Como padre/madre/tutor de (nombre del niño/a) : ​ SOLICITO la inscripción para que mi hijo/a asista a las actividades de la ESCUELA DE VERANO 2026, y pueda participar en las actividades que allí se realicen, quedando informado que se trata de un espacio abierto de 9:00h a 14:00h y en el que hay una programación, unas normas básicas de convivencia que hay que respetar, y que cuenta con un monitor/a especializado en la organización de actividades de tiempo libre.
Mediante la cumplimentación y firma de este documento, el padre, madre o tutor legal del menor acepta y autoriza expresamente que sus datos personales sean tratados en la forma y con las limitaciones y derechos que recoge la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPD)
Así mismo, autoriza a la entidad citada y a cualquier medio de comunicación para que realicen difusión de su imagen y/o testimonio, respetando siempre los límites legales establecidos y recogidos en la misma ley. En el caso de la no conformidad póngase en contacto con la entidad.
Mediante la firma de la presente declaro que he leído y estoy de acuerdo con las condiciones de la ESCUELA DE VERANO 2026.

En Totana a de de 2026

Fdo.: D/Dña :

Como madre/padre/tutor de

Firma: Con esta firma confirmo que los datos facilitados son verídicos

FICHA MÉDICA DEL MENOR

Complete todas las casillas, aunque la respuesta sea negativa. Marque con una “X”. Es importante que sea sincero/a para que podamos darle la mejor respuesta al participante.

DATOS SOCIOSANITARIOS:

¿TIENE LAS VACUNAS PERTINENTES?

SI

NO

ESPECIFIQUE TIPO:

Alérgico/a a MEDICAMENTOS:

SI

NO

ESPECIFIQUE TIPO:

ALERGIAS ambientales:

SI

NO

ESPECIFIQUE TIPO:

AFECCIONES frecuentes:

SI

NO

ESPECIFIQUE TIPO:

¿Sigue TRATAMIENTO durante el servicio ESCUELA DE VERANO 2026?

SI

NO

ESPECIFIQUE TIPO:

DATOS NUTRICIONALES

CELIACO:
SI

NO

ESPECIFIQUE LOS ALIMENTOS QUE NO PUEDE TOMAR:

DIABÉTICO:
SI

NO

ESPECIFIQUE LOS ALIMENTOS QUE NO PUEDE TOMAR:

ALERGIAS ALIMENTARIAS:

SI

NO

ESPECIFIQUE LOS ALIMENTOS QUE NO PUEDE TOMAR:

OTRAS DIETAS ESPECÍFICAS:

SI

NO

ESPECIFIQUE LOS ALIMENTOS QUE NO PUEDE TOMAR:

DATOS FÍSICOS:

Puede realizar cualquier actividad física con normalidad

SI

NO

En caso de existir alguna limitación, ESPECIFIQUE cuál y su causa

DATOS DEL DESARROLLO

Sufre algún tipo de TRASTORNO DEL DESARROLLO (TEA, TDAH, ETC)

SI

NO

ESPECIFIQUE CUÁL

OTROS DATOS DE INTERÉS:

Declaro bajo mi responsabilidad la veracidad de estos datos.

FIRMA padre/madre y/o tutor/a:

Fecha: de 2026

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