FICHA DE INSCRIPCIÓN ESCUELA DE NAVIDAD 2025

Nombre y Apellidos del Niño/a:

Fecha de Nacimiento:
Edad:

Nº de Hermanos/as:
Edades:

Dirección:

Municipio:

C.P:

Nombre y apellidos madre/padre/tutora:

DNI:

Estado Civil:

Tlf. móvil:

Otros tlfs. (trabajo, familiares...):

Correo electrónico:

¿Quién vendrá a recoger al niño/a?: Indicar nombre y parentesco (Abuelo/a, tío/a, otra persona):

Centro de preferencia:
CEIP San José (34 plazas disponibles)CEIP La Cruz (Este centro no permite más suscripciones online)CEIP Deitania (27 plazas disponibles)CEIBas Guadalentín (Este centro no permite más suscripciones online)
* No podrán participar niños procedentes de aulas abiertas, tal y como establece el pliego de prescripciones técnicas en el apartado 3

Selecciona si necesitas:
Matinal (8:00-9:00)
Vespertina (14:00-15:00)

D./Dª :

con D.N.I. nº: como madre/padre/tutor AUTORIZO a mi hijo/a a asistir a la actividad de referencia, de acuerdo con las condiciones establecidas en la convocatoria, así mismo, autorizo al Ayuntamiento de Totana y a la entidad contratada para la realización de la actividad y a cualquier medio de comunicación para que realicen difusión de su imagen y/o testimonio, respetando siempre los límites legales establecidos y recogidos en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. En el caso de la no conformidad póngase en contacto con la entidad.

Fdo:  

Fecha de de 2025

“De conformidad con lo previsto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos
digitales, los datos personales recogidos en la presente instancia/formulario, serán incorporados y tratados en el sistema informático del Ayuntamiento de Totana y podrán ser cedidos de conformidad con la ley, pudiendo ejercer ante el mismo los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición.” Plaza de la Constitución, 1. 30850 TOTANA (Murcia). Telf.: 968 41 81 51 Web: www.totana.es. NÚM. REGISTRO ENTIDAD: 01300392. C.I.F.: P-3003900-B

AUTORIZACIÓN PARA LA RECOGIDA, TRATAMIENTO Y VERIFICACIÓN DE DATOS DE LOS PROGENITORES

ENTIDAD: AYUNTAMIENTO DE TOTANA

PROGRAMA: ESCUELA DE NAVIDAD 2025 PLAN CORRESPONSABLES DEL DECRETO N. º 276/2024, DE 5 DE DICIEMBRE.

AÑO:2025

DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR

Apellidos:

Nombre:

DNI:

Teléfono:

Domicilio:

Municipio:

CP:

Por favor, antes de firmar lea detenidamente la información de este documento.

1.  Mediante la cumplimentación y firma de este documento, el interesado acepta y autoriza expresamente que sus datos personales, sean tratados en la forma Y CON LAS LIMITACIONES Y DERECHOS QUE RECOGE la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.

Asimismo, se le informa de lo siguiente:
            a) Sus datos serán incorporados a un fichero cuyo responsable es el Ayuntamiento de Totana con domicilio en Plaza Constitución, s/n, con CIF P-3003900-B. Además, sus datos podrán ser comunicados a cualquiera de las entidades públicas que integran la Administración Estatal, Local y Autonómica.
            b) Con la firma de este documento el interesado autoriza a la entidad citada y a la Administración Regional y Local para que realicen consultas en ficheros públicos para acreditarla concurrencia de requisitos para poder participar en los programas subvencionados a través de la convocatoria de subvenciones.
            c) De acuerdo con la legislación vigente, el interesado tiene derecho a ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en la forma prevista en la citada Ley Orgánica y en su reglamento de desarrollo.
            d) El programa en el que participa está financiado con cargo a los fondos recibidos del Ministerio de Igualdad, Secretaria de Estado de igualdad para la erradicación de la violencia contra las mujeres, en el marco del Plan Corresponsables y en colaboración con la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, a través de la Concejalía de Juventud del Ayuntamiento de Totana.

2.   Indique si se encuentra en alguna de estas situaciones:
(Marcar con una X una o varias de las opciones)

Familias Monoparentales
Mujeres víctimas de violencia de género y de otras formas de violencia contra la mujer
Personas con discapacidad.
Personas con riesgo de exclusión social
Unidades familiares en las que existan otras responsabilidades relacionadas con los cuidados
Familias que tengan un nivel de renta que no supere el IPRE. (Indicador Público de Renta de Efectos Múltiple. IPREM Anual 202514 pagas: 8.400€)

3.   En caso de que el número de inscripciones supere el número de plazas, se considerarán con carácter prioritario aquellas inscripciones que cumplan los criterios descritos en el punto 2 de valoración preferente.

DECLARO, bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que figuran en este formulario, y me comprometo a facilitar los datos que me sean requeridos en un futuro inmediato.

En Totana, a de de 2025

Firma:

FICHA MÉDICA DEL MENOR

Complete todas las casillas, aunque la respuesta sea negativa. Marque con una “X” las casillas correspondientes. Es importante que sea sincero/a para que podamos darle la mejor respuesta al participante.

DATOS SOCIOSANITARIOS

- ¿TIENE LAS VACUNAS PERTINENTES?   SINO  
ESPECIFIQUE TIPO

- ¿ALERGICO/A A MEDICAMENTOS?   SINO
ESPECIFIQUE TIPO

- ¿ALERGIAS AMBIENTALES?SINO
ESPECIFIQUE TIPO

- ¿AFECCIONES FRECUENTES?SINO
ESPECIFIQUE TIPO

- ¿SIGUE TRATAMIENTO DURANTE EL SERVICIO ESCUELA DE VACACIONES EN NAVIDAD 2024-2025?SINO
ESPECIFIQUE TIPO

DATOS NUTRICIONALES

- CELIACOSINO
ESPECIFIQUE LOS ALIMENTOS QUE NO PUEDE TOMAR

- DIABÉTICOSINO
ESPECIFIQUE LOS ALIMENTOS QUE NO PUEDE TOMAR

- ALERGIAS ALIMENTARIASSINO
ESPECIFIQUE LOS ALIMENTOS QUE NO PUEDE TOMAR

- OTRAS DIETAS ESPECÍFICASSINO
ESPECIFIQUE LOS ALIMENTOS QUE NO PUEDE TOMAR

DATOS FÍSICOS

- ¿PUEDE REALIZAR CUALQUIER ACTIVIDAD FÍSICA CON NORMALIDAD?SINO
EN CASO DE EXISTIR ALGUNA LIMITACIÓN, ESPECIFIQUE CUÁL Y SU CAUSA

DATOS DEL DESARROLLO

- ¿SUFRE ALGÚN TIPO DE TRASTORNO DEL DESARROLLO? (TEA, TDAH, ETC)SINO
ESPECIFIQUE CUÁL

OTROS DATOS DE INTERÉS QUE DESEE CONTAR:

Declaro bajo mi responsabilidad la veracidad de estos datos

FIRMA padre/madre y/o tutor/a:

Fecha: de de 2025

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